7月11日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在醫(yī)學(xué)期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA，2015年影響因子 37.684）發(fā)表特別通信（論文之一種）——“美國(guó)醫(yī)改：現(xiàn)狀和未來(lái)”。這使得奧巴馬成為美國(guó)歷史上唯一一位在位時(shí)發(fā)表論文的總統(tǒng)。
身為美國(guó)總統(tǒng)要日理萬(wàn)機(jī)，而且并非學(xué)醫(yī)出身，奧巴馬為何要發(fā)表與醫(yī)學(xué)相關(guān)的論文？這顯然是人們感興趣的地方。發(fā)表論文對(duì)于奧巴馬來(lái)說(shuō)并非不可以，但是，觀察其以前的經(jīng)歷，奧巴馬的行為似乎有些前后不一，正如他在當(dāng)初競(jìng)選時(shí)提出的口號(hào)——改變。
1992年到2004年，奧巴馬在芝加哥大學(xué)法學(xué)院擔(dān)任教授，開(kāi)了三門課，主要教授憲法學(xué)。在這12年的學(xué)術(shù)生涯中奧巴馬沒(méi)有發(fā)表任何學(xué)術(shù)論文，招致學(xué)生和同行的不同評(píng)議。學(xué)生認(rèn)為他是一個(gè)好得不能再好的老師，博學(xué)幽默；但在同行教師眼中，他神秘而且狂妄。一個(gè)可以解釋的理由是，在美國(guó)不發(fā)論文也能當(dāng)教授，只要課講得好，所以?shī)W巴馬不熱衷于發(fā)論文。
但現(xiàn)在，為何奧巴馬又熱衷于發(fā)表本專業(yè)和職業(yè)之外的論文呢？一個(gè)主要原因就是要向?qū)I(yè)人員和知識(shí)分子（精英階層）傳播其醫(yī)改的成果，以證明醫(yī)改的正當(dāng)、正確、公正和造福于所有美國(guó)人。至于為何要向?qū)I(yè)人員傾訴醫(yī)改的成果，一是相當(dāng)多的專業(yè)人員對(duì)奧巴馬的醫(yī)改并不買賬，二是通過(guò)游說(shuō)專業(yè)人員并獲得他們的認(rèn)同之后，或許會(huì)轉(zhuǎn)而讓專業(yè)人員回心轉(zhuǎn)意，去說(shuō)服普通公眾，讓更多的人支持醫(yī)改。
奧巴馬上臺(tái)后推行了很多覆行其競(jìng)選時(shí)的口號(hào)和目標(biāo)——改變——的行動(dòng)，醫(yī)改就是其中之一，其推出的醫(yī)改也稱“奧巴馬醫(yī)改”或平價(jià)醫(yī)療法案，即“病人保護(hù)和經(jīng)濟(jì)適用法案”（ACA），其目的是要把美國(guó)絕大多數(shù)人納入醫(yī)療保健的范疇，也是自 1965 年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)最重要的一次醫(yī)療改革。
這本來(lái)是一件好事，卻遭致很多人反對(duì)，核心問(wèn)題是，人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的錢從何而來(lái)？這不只是動(dòng)了利益集團(tuán)和專業(yè)人員的奶酪，也增加了窮人的負(fù)擔(dān)，因而招致各階層的反對(duì)。
例如，“奧巴馬醫(yī)改”強(qiáng)制所有人投保，那些買不起保險(xiǎn)的窮人則由政府掏錢。然而政府的錢不是政府的，是納稅人的，這筆錢來(lái)源于對(duì)保險(xiǎn)公司、藥企、醫(yī)療器械商加稅，同時(shí)要對(duì)年收入超過(guò)20萬(wàn)美元的個(gè)人或年收入超過(guò)25萬(wàn)美元的家庭加稅。這是讓富人和中產(chǎn)階層為窮人埋單。
另外，“奧巴馬醫(yī)改”要求醫(yī)保費(fèi)用平均化，這就使有工會(huì)的大企業(yè)與保險(xiǎn)公司談判時(shí)，拿到的折扣遠(yuǎn)優(yōu)于小工會(huì)和沒(méi)有工會(huì)的自由職業(yè)者。這引起了大小企業(yè)的都不滿意，大企業(yè)認(rèn)為是為窮人買單，而小企業(yè)的工人、自由職業(yè)者和失業(yè)者等要付出的保費(fèi)更多。此外，“奧巴馬醫(yī)改”強(qiáng)制雇主為全職雇員上繳醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)更不愿意雇人，或者裁員甚至減少雇員的工作時(shí)間，這又造成了更多的失業(yè)者。如此，引發(fā)底層勞動(dòng)人民和窮人的不滿。
與奧巴馬選擇在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表論文最直接相關(guān)的原因是，醫(yī)護(hù)人員也不滿“奧巴馬醫(yī)改”，因?yàn)檫@個(gè)醫(yī)改不允許醫(yī)生拒絕不同種類保險(xiǎn)的患者，這就使得在此之前以治療商業(yè)保險(xiǎn)患者為主的醫(yī)生收入大幅縮水，醫(yī)生們認(rèn)為奧巴馬是在劫富濟(jì)貧。
盡管“奧巴馬醫(yī)改”于2010開(kāi)始逐步進(jìn)行，2014年1月生效；也盡管頂著巨大的反對(duì)呼聲美國(guó)聯(lián)邦最高法院于2015年6月底以6票贊成、3票反對(duì)，通過(guò)了支持奧巴馬醫(yī)改法案的重要裁決，但“奧巴馬醫(yī)改”一路走來(lái)，仍然跌跌撞撞，并且在未來(lái)可能引發(fā)更多的矛盾。例如，到2016年，美國(guó)醫(yī)保覆蓋率將達(dá)到95%，聯(lián)邦健保網(wǎng)將覆蓋的34州約730萬(wàn)窮人，都能獲得聯(lián)邦補(bǔ)助，為此聯(lián)邦政府須拿出約360億美元。按美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算研究，醫(yī)改可能增加聯(lián)邦政府預(yù)算赤字達(dá)1.6萬(wàn)億美元，這些負(fù)擔(dān)最終要由納稅人尤其是中產(chǎn)階級(jí)承擔(dān)，并且若干年后醫(yī)療預(yù)算可能占GDP的30%。如果不解決這些問(wèn)題，既會(huì)讓公眾不滿，也會(huì)讓美國(guó)經(jīng)濟(jì)不堪重負(fù)，從而壓跨“奧巴馬醫(yī)改”。
在這個(gè)時(shí)候，尤其是奧巴馬即將御任之時(shí)，發(fā)表一篇全面回顧和評(píng)價(jià)自己推動(dòng)的醫(yī)改的學(xué)術(shù)理性文章，是可能游說(shuō)專業(yè)人員，進(jìn)而讓公眾理解并支持醫(yī)改的重要舉措。論文分析了從 1963 年到 2016 年前期，來(lái)自政府和研究機(jī)構(gòu)公開(kāi)的調(diào)查報(bào)告，對(duì)“奧巴馬醫(yī)改”進(jìn)行了全面的回顧，主要地是奧巴馬為醫(yī)改評(píng)功擺好，并寄望于未來(lái)。
從醫(yī)改以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋增加（未被醫(yī)保覆蓋的民眾從2010 年的 16.0%下降到 2015年的 9.1%，凈人數(shù)也從 490 萬(wàn)下降到了 290 萬(wàn)；2015年擁有自己的家庭醫(yī)生的成人增長(zhǎng)了3.5%）；個(gè)人負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)用下降（2010- 2014年，雇員購(gòu)買個(gè)人保險(xiǎn)所需的經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)率從 6.5%下降到了1.1%）；醫(yī)療服務(wù)水平提升（醫(yī)院獲得性藥物副作用、感染或應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率下降了 17%，從2010年的145/1000下降到2014年的121/1000；患者出院后30天內(nèi)再次入院的比例從2010年的19.7%下降到2015年的17.8%；醫(yī)改初期的2009 年，簽署了煙草控制法案，使得青少年吸煙的比例從2009 年的19.8%下降到2015年的10.8%）。
當(dāng)然，醫(yī)改實(shí)施也存在一些問(wèn)題，而且醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)最佳效果仍需幾年時(shí)間。不過(guò)，隨著時(shí)間推移，醫(yī)改的益處會(huì)讓人改變主意，而且當(dāng)人們生病時(shí)有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，最能讓他們改變過(guò)去反對(duì)醫(yī)改的態(tài)度和觀念。更重要的是，即便利益集團(tuán)如藥企、醫(yī)生等仍然反對(duì)醫(yī)改，但面對(duì)一個(gè)讓大多數(shù)人都能受益的公共政策，他們還會(huì)長(zhǎng)期反對(duì)下去嗎？所以，醫(yī)改法案的立法和推行過(guò)程中要講究“實(shí)用主義”。
那么，奧巴馬的這篇論文能說(shuō)服和影響專業(yè)人員，并讓他們改變態(tài)度和觀念，并進(jìn)而去說(shuō)服和影響美國(guó)的普通公眾嗎？不妨拭目以待。
