十一屆全國人大三次會(huì)議上,溫家寶總理作政府工作報(bào)告時(shí)強(qiáng)調(diào),要積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展,以著力保障和改善民生,促進(jìn)社會(huì)和諧進(jìn)步。2009年新醫(yī)改意見中也明確提出我國醫(yī)療保障體系的基本框架是以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系,并提出鼓勵(lì)政府以購買服務(wù)的方式,積極探索有資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中被提到前所未有的高度,在保障和改善民生的大背景下,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為整個(gè)社會(huì)保障體系一個(gè)不可分割的組成部分,正逐步發(fā)揮越來越重要的社會(huì)管理功能。國務(wù)院發(fā)展中心的一份調(diào)查表明,居民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)期需求達(dá)到77%。根據(jù)近年全國衛(wèi)生總費(fèi)用、年人均醫(yī)藥費(fèi)用和GDP等三方面指標(biāo)預(yù)測(cè),預(yù)計(jì)2010年中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)總規(guī)模將達(dá)到4000億元。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,2007年,全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)1.1萬億元,其中個(gè)人支出為5098.7億元,而同年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付為116.86億元,僅僅達(dá)到個(gè)人支付部分的2.3%,基本醫(yī)療保障制度“廣覆蓋、低保障”的特性不能滿足老百姓的需求。而在美國,由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群占全國總?cè)丝诘?0%以上;在法國80%以上的家庭擁有商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃。作為補(bǔ)充醫(yī)療中的一部分,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其作用將逐漸在醫(yī)保改革中體現(xiàn),具有廣闊的市場(chǎng)發(fā)展空間。
當(dāng)前,加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),我們既面臨著一系列有利條件,也面臨著較大挑戰(zhàn)。一方面,我國高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作,新醫(yī)改意見中積極鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,簡化理賠手續(xù),方便群眾,滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式,探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。新醫(yī)改意見特別提出鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司探索開辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn),提高保障水平,緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題。國家政策的支持,為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了難得的發(fā)展機(jī)遇。另一方面,當(dāng)前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中還存在著經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)高、操作成本大、專業(yè)化程度低、病后理賠難等問題,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)、管理技術(shù)、人才儲(chǔ)備、服務(wù)能力等各方面的提出了更高發(fā)展要求。面對(duì)這一形勢(shì),有關(guān)部門和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分估計(jì)困難,緊緊抓住機(jī)遇,把發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為保民生、促和諧的一件大事,既要樹立長期作戰(zhàn)的思想,又要增強(qiáng)緊迫感;既要著眼長遠(yuǎn),又必須立足當(dāng)前。
一是要著力加大新醫(yī)改政策宣傳力度。新醫(yī)改政策出臺(tái)時(shí)間不長,廣大民眾對(duì)新醫(yī)改政策尚不完全了解,這就要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門,通過各種宣傳渠道和方式,加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度,讓更多的民眾理解并接受新醫(yī)改方案,進(jìn)而了解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),提高對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),鼓勵(lì)民眾積極參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),滿足不同層次的醫(yī)療保障需求。
二是要著力完善國家政策法律法規(guī)。為加快推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展,國家首先應(yīng)該從醫(yī)療保障政策方面明確規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì),合理劃分政府與市場(chǎng)邊界,從法律層面明確補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的定位,這將有助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。其次是不斷優(yōu)化和培育良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境,逐步建立能夠滿足商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生配套體系,為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制;最后是國家應(yīng)從財(cái)稅政策上加大對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度,可以采取免征商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)營業(yè)稅和所得稅的做法,通過稅收優(yōu)惠,如鼓勵(lì)個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn),允許保費(fèi)在個(gè)人工資收入的一定比例內(nèi)免交所得稅的形式,支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。
三是要努力提高專業(yè)經(jīng)營能力。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念,提高專業(yè)化經(jīng)營能力。一是要針對(duì)市場(chǎng)需要,有針對(duì)性地開發(fā)一批包含失能保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、定額給付型產(chǎn)品在內(nèi)的適銷對(duì)路的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,以滿足市場(chǎng)有效需求;二是要積極開展與社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作,逐步建立起涵蓋生病前的預(yù)防保健服務(wù)、生病后的護(hù)理康復(fù)服務(wù)等在內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療管理服務(wù)項(xiàng)目,打造專業(yè)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系;第三是要通過內(nèi)部培養(yǎng)、外部引進(jìn)等方式組建商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司急需的產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、健康管理等專業(yè)化的人才隊(duì)伍,提高專業(yè)服務(wù)能力。
四是要繼續(xù)深化醫(yī)保合作進(jìn)程。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過探索建立定點(diǎn)醫(yī)院管理制度,探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、利益共享的運(yùn)作機(jī)制,整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦公司雙方的資源。按照商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營管理特點(diǎn),建立功能完整,相對(duì)獨(dú)立的信息系統(tǒng),逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接,提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析能力,提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理。通過深化醫(yī)保合作,努力解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作積極性低、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制難、民眾重大疾病保障少等諸多難題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加運(yùn)營效益,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得發(fā)展空間,民眾解決后顧之憂的多贏局面。
五是要切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控工作。建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系是商業(yè)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高盈利能力,實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展的必然選擇。一是逐步建立起涵蓋生病前的預(yù)防保健服務(wù)、生病后的護(hù)理康復(fù)服務(wù)等在內(nèi)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目,打造以健康管理為基礎(chǔ)和重要手段的事前預(yù)防控制體系;二是通過與勞動(dòng)保障部門和衛(wèi)生部門的合作,憑借與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的有利條件,建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和多種有效的付費(fèi)機(jī)制,將社保定點(diǎn)醫(yī)院作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院,達(dá)到對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的事中風(fēng)險(xiǎn)管控。
(作者單位:山西財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院、中國人壽保險(xiǎn)山西省分公司)
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