“診斷是假的，病人是演的，病房是空的�！�11月14日，央視《焦點訪談》曝光了沈陽兩家民營醫(yī)院通過雇“病人”虛假住院、偽造病歷來騙取醫(yī)�；稹ｋS著這一事件被披露，醫(yī)療機構(gòu)通過“掛床騙保”套取醫(yī)保金的這門“半隱秘”生意，再次被曝光。（12月3日《中國新聞周刊》）
●觀察
損害公共福利和法律威嚴(yán)
“住院能掙錢”，已然是公開的秘密，已然成為侵蝕國家醫(yī)保資金的巨大漏洞。造成這種現(xiàn)狀有多種原因：第一，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保定點機構(gòu)快速增長，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管點多、面廣、線長，醫(yī)�；鸬墓芾黼y度也在不斷提升。第二，相關(guān)法規(guī)不健全，如《社會保險法》中的罰款規(guī)定，對騙保者而言或許不過是“毛毛雨”，有關(guān)職能部門對此類行為懲戒力度不夠，相關(guān)不良醫(yī)療機構(gòu)違法成本低。監(jiān)管失之于寬，失之于軟，使得“掛床住院”此起彼伏，醫(yī)療騙�！吧狻迸d��；第三相對于監(jiān)管的疲軟失察，騙保利益鏈上每一環(huán)反而利益一致，隱蔽性比較強，千方百計、前赴后繼地騙取醫(yī)�；�。
“假住院真騙�！辈粌H違背了醫(yī)�；鸬氖褂迷瓌t，還加重了整個社會的醫(yī)療成本，最終損害了包括每個個體在內(nèi)的公共福利及法律威嚴(yán)，敗壞誠信道德及社會風(fēng)氣，危害巨大，當(dāng)嚴(yán)懲不貸。
首先要讓監(jiān)管長出“牙齒”。建立健全相關(guān)法規(guī)，強化基本醫(yī)療保險基金的財政管理，抓好基本醫(yī)療保險的行政監(jiān)督和審計，加大專項監(jiān)管與社會監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)�；鸬母黝愡`法犯罪行為，加大對當(dāng)前醫(yī)保騙保行為的處罰力度。提高騙取“救命錢”的違規(guī)成本，例如制定相關(guān)處罰辦法，個人一旦被發(fā)現(xiàn)騙保行為就失去參保資格，建立完善的醫(yī)院強制退出機制，對不法的醫(yī)院提早發(fā)現(xiàn)退出醫(yī)保等，強化法規(guī)對違規(guī)個人、違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的威懾力。
其次要提高監(jiān)管的技防能力。針對醫(yī)保核銷的繁雜局面，要加強先進的信息系統(tǒng)建設(shè)。利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代科技手段，提升醫(yī)保監(jiān)管的智能審核能力，使其能夠精準(zhǔn)、快速、高效地發(fā)現(xiàn)問題，對癥下藥。
此外，要強化醫(yī)�；鸬姆ㄒ�(guī)宣傳，提升民眾尤其是老人們的醫(yī)保法治意識、規(guī)則意識，使民眾知曉不可貪小利而違規(guī)犯法，大力約束自己的行為，全方位地堵住監(jiān)管漏洞，切實保護公眾的救命錢。
斯涵涵
●分析
重在練好日常功
醫(yī)保部門具有監(jiān)管醫(yī)保基金的職責(zé)。由于醫(yī)患都可以在騙保中獲益，醫(yī)保部門就成為與騙保行為斗爭的唯一重要力量，假如醫(yī)保部門也履職不力，醫(yī)�；鹁蜁幱谖ｋU境地。但要看到，在過去，即使管轄范圍內(nèi)多次出來騙�，F(xiàn)象，也鮮有醫(yī)保部門和相關(guān)責(zé)任人被問責(zé)。今后，醫(yī)保部門沒發(fā)現(xiàn)和不及時處理問題，就會以失職和瀆職論，儼然給日常監(jiān)督套上了緊箍咒。
日常監(jiān)管不力還存在其他客觀原因，其中最為突出的，是在專業(yè)能力方面存在短板。醫(yī)保基金監(jiān)管，既包括對騙保、套保等行為的監(jiān)管，也包括對過度診療、不按臨床路徑診療等技術(shù)層面的監(jiān)管。騙保、套保等大漏洞需要盡快堵上，但不合理診療導(dǎo)致的基金浪費等技術(shù)漏洞，同樣需要盡快堵上。但僅憑醫(yī)保部門一己之力難以擔(dān)當(dāng)此任，探索第三方參與監(jiān)管，借社會之力補齊醫(yī)�；鸨O(jiān)管的技術(shù)短板，這個監(jiān)管新模式值得探討和完善。
在騙保、套�，F(xiàn)象頻發(fā)的當(dāng)下，開展專項治理活動勢在必行，但需防范隨著活動的結(jié)束，監(jiān)管也跟著放松，監(jiān)管日常化才能形成制度，才能避免一時緊一時松。同樣道理，當(dāng)誘導(dǎo)參保人員住院等明目張膽地騙保、套保行為得到控制后，通過醫(yī)療技術(shù)手段套用醫(yī)�；鸬刃袨�，也得迅速提上議事日程，進行精準(zhǔn)整治。
無論是日常監(jiān)管，還是技術(shù)監(jiān)管，最核心的一點，是明確日常監(jiān)管責(zé)任，提升日常監(jiān)管能力。只能練好了這些“日常功”，醫(yī)保基金監(jiān)管方能落實到每個醫(yī)療細節(jié)，具體到每一筆救命錢上，成為無需特別強調(diào)就能做好的基礎(chǔ)工作。 羅志華
●提醒
第三方監(jiān)管是可行之法
醫(yī)保資金使用過程中的效率與公平性，具有極強的專業(yè)屬性。而現(xiàn)有的行政監(jiān)督手段，無論是覆蓋率還是專業(yè)性上，都存在很大的缺陷，在責(zé)任追溯上也難以做到權(quán)責(zé)利的一體化。在資金的分配和使用過程中，體現(xiàn)出“專業(yè)人管理專業(yè)事”，需要在既有的行政約束的框架內(nèi)，引入第三方監(jiān)管模式。
現(xiàn)行醫(yī)保采取“事后支付模式”，醫(yī)保監(jiān)管部門在手段上存在很大的滯后性，再加上醫(yī)療過程的合理性，需要極為專業(yè)的審查。沒有專業(yè)支撐的監(jiān)管，無法確保手段的合理性和高效性，也難以真正把費用控制在合理的區(qū)間，或左或右都不符合經(jīng)濟高效的原則。第三方參與監(jiān)管的好處在于，在行政監(jiān)管作出評判之前，有一個風(fēng)控和專業(yè)審查的程序，并對資金使用的合理性、績效性和安全性進行把關(guān)，成為行政監(jiān)管最可靠的控制閥，符合專業(yè)分化和精細分工的現(xiàn)代治理趨勢。
其實，引入第三方監(jiān)督并非新生事物，在國外已運作多年并形成了成熟的體系。比如美國在監(jiān)管中引入PBM，一種專業(yè)化醫(yī)療費用管理的第三方中介機制。在此模式下，PBM的介入解決了保險公司對醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性不足問題，還能更好地對藥品、醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)管，從而大大降低醫(yī)保成本。用市場化的手段替行政監(jiān)管服務(wù)，雖然無以從根本上杜絕騙保現(xiàn)象的發(fā)生，但是能起到最大預(yù)防和遏制作用。
第三方監(jiān)管的引入和使用，除了強化專業(yè)性和獨立性之外，對優(yōu)化和促進行政監(jiān)管發(fā)揮著無以替代的作用。但行政監(jiān)管部門從自己并不熟悉的專業(yè)審查抽身之后，專注于制定政策和組織協(xié)調(diào)，方可讓自己的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。
唐偉
●建議
不妨納入黑名單
此前，全國也查處并曝光了不少典型案例，一些主導(dǎo)騙保的人員和機構(gòu)均受到了法律的制裁，何以依然未能從根本上遏制類似現(xiàn)象的發(fā)生？一個被業(yè)內(nèi)外普遍認可的判斷是，相比于違規(guī)逐利所帶來的好處，沒有“牙齒”的監(jiān)管無以形成強大的震懾效應(yīng)。處以二倍以上五倍以下罰款的行政處罰，在力度上明顯達不到“罰得傾家蕩產(chǎn)”的地步，騙保者自然無所顧忌并不會心存敬畏。
從現(xiàn)有的情況來看，如果單純依靠行政罰款等法律手段還難以實現(xiàn)根本治理，還有待于在現(xiàn)有的措施上，補強對違法犯罪者的“道德懲戒”。對于首次違規(guī)違法的騙保行為，且情節(jié)并不嚴(yán)重者，可暫停其醫(yī)保定點機構(gòu)的資格，給予一定的整改觀察期，若整改表現(xiàn)突出并運行良好則恢復(fù)其資格；對二次以上違規(guī)且情節(jié)嚴(yán)重，或者整改效果不佳者，則取消其醫(yī)保定點機構(gòu)的資格并納入“黑名單”，并按照社會誠信體系的制度要求，對主導(dǎo)騙保的責(zé)任人員，采取“信用懲戒”，讓其承受更多更大的道德成本，除了像治理老賴一樣限制其應(yīng)有的權(quán)利，還可以取消其在全國范圍內(nèi)獲得醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的資格，對于從事其他生產(chǎn)或者市場行為，也要進行道德風(fēng)險的評估，并納入重點監(jiān)控的對象。
正如有專家所言，對于大多數(shù)醫(yī)院機構(gòu)而言，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的資格是一塊含金量十足的金字招牌，甚至可以直接決定著一家醫(yī)療機構(gòu)的生存狀況。只有讓那些以騙保為生者真正失去準(zhǔn)入門檻，連違法犯罪的機會都沒有，其才會珍惜來之不易的資格與機會，像愛護自己的眼睛一樣去遵守規(guī)則，嚴(yán)格約束自己而不會輕易越過雷池。否則，在監(jiān)督牙齒還不夠堅硬，懲戒威力還不強大之時，道德性懲戒的缺失就會形成跛腳效應(yīng)，讓騙保行為在貓和老鼠的游戲中不斷循環(huán)。堂吉偉
●三言兩語
看似荒誕可笑的“掛床騙�！濒[劇背后，卻是國家醫(yī)保資金大量流失的嚴(yán)重現(xiàn)實。
——黃超
一些醫(yī)院“掛床騙�！保窃隍_取國家公共資源，騙保者理應(yīng)受到刑事追責(zé)。
——曾從
應(yīng)從立法層面進行明確和規(guī)范，形成社會監(jiān)督、群防群治的合力。
——汪昌蓮
騙保案件頻發(fā)，也暴露了現(xiàn)行醫(yī)保制度背后的漏洞和治理難題。監(jiān)管缺位，是導(dǎo)致醫(yī)保資金頻遭蠶食的重要誘因，這顯然更值得有關(guān)部門反思。
——劉之伯
