1月24日，審計署發(fā)布的2017年一號公告揭開“全民醫(yī)保”背后隱藏的問題。公告顯示，在去年對醫(yī)療保險基金的專項審計中發(fā)現(xiàn)，有15 .78億元的醫(yī)保資金存在違法違規(guī)問題，約占抽查資金金額的0.46%。審計向相關(guān)部門移送違法違紀問題線索421起。（1月25日《南方都市報》）

　　此次審計發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)患合謀”共同騙保比較普遍，在180多個典型案例，很多都屬于合謀騙保。具體而言，有923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元。掛床住院、自費項目被換成醫(yī)保結(jié)算項目等，也是常見的騙保手段。

　　反過來看，“醫(yī)患合謀”騙保的隱蔽性極高，很多合謀騙保不在票據(jù)或醫(yī)療文書上體現(xiàn)，但審計只能根據(jù)現(xiàn)有材料發(fā)現(xiàn)問題，無法對早已發(fā)生的過程實施追溯監(jiān)管，許多合謀騙保行為因此被掩蓋，實際合謀騙保數(shù)量或遠超被審計查實的數(shù)量。

　　“醫(yī)患合謀”騙保之所以難被發(fā)現(xiàn)，更因為在這方面，醫(yī)患雙方真正“站到了一個戰(zhàn)壕里”。把自費藥換成醫(yī)保藥，患者不用掏錢，醫(yī)院也增加了收入；把一次住院分解成兩次，就能突破單次住院限額，醫(yī)療費用充足；掛床住院更是一種“零投入”，醫(yī)院給患者一些好處，自己可拿大頭；藥店將生活用品當(dāng)藥品賣，雙方只要心照不宣，就能各得其所。由于醫(yī)患雙方形成了利益共同體，他們做什么手腳，外人很難知曉。

　　可見，“醫(yī)患合謀”騙保行為理應(yīng)成為防范的重點。從審計的角度看，盡管合謀騙保極為隱蔽，仍會露出蜘絲馬跡。譬如藥品購進與賣出，要有發(fā)票和帳本，兩本賬對不上，問題就會顯現(xiàn)。剛出院又入院，如此分解住院必然違反診療常規(guī)甚至生活常理，只要認真核查，就會發(fā)現(xiàn)問題。

　　但有些合謀騙保涉及到較高的醫(yī)學(xué)知識，審計人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不足，就很難看出里面的門道。比如用藥和檢查的合理性和必要性，就無法完全通過審計來監(jiān)督，只有醫(yī)保部門的工作人員深入到診療活動中，實施對診療行為的過程監(jiān)管，才可能發(fā)現(xiàn)問題。

　　即使由醫(yī)保部門實施過程監(jiān)管，仍會存在諸多遺漏。比如直接一分為二的分解住院容易監(jiān)管，但讓患者出院再入院，形成了事實上的兩次住院，就難以對這類行為加以定性。不少過度醫(yī)療以技術(shù)爭議為幌子，不懂技術(shù)就沒法與醫(yī)生展開博弈，更別說發(fā)現(xiàn)問題了。

　　防范騙保的最徹底途徑，是改革醫(yī)�；�金給付方式，假如能夠減少按項目支付，多采用按病種付費，醫(yī)院就會考慮成本，醫(yī)患利益共同體被打破，變成了相互制約的關(guān)系。此外，總額控制和單次費用控制發(fā)揮了較好的控費作用，但也導(dǎo)致推諉醫(yī)�；颊吆头纸庾≡旱缺锥耍�有必要加以改進和完善。