數(shù)十人被刑事拘留，二百多人被警方依法傳喚，沈陽(yáng)騙保案成為最新一起被曝光的惡性騙取國(guó)家醫(yī)�；�金事件，也凸顯這一關(guān)系國(guó)民身家性命的公共福利制度面臨的監(jiān)管困境。值得一提的是，國(guó)家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波在11月21日的新聞發(fā)布會(huì)上也介紹，國(guó)家醫(yī)保局將探索第三方參與基金監(jiān)管，并開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)，以此保障醫(yī)�；�金安全，讓違規(guī)違法者寸步難行。（11月27日界面新聞）

　　接連發(fā)生的系統(tǒng)性騙保案，再次將醫(yī)保資金使用安全性不足的問(wèn)題暴之于眾。按理說(shuō)，醫(yī)保資金作為救命錢，深受外界關(guān)注且政策也日益收緊，加之法律法規(guī)不斷完善，按理說(shuō)實(shí)施騙保的空間日益狹窄，但在此背景下依然頻頻發(fā)生騙保案，個(gè)中原因值得追問(wèn)。全國(guó)人大常委會(huì)發(fā)布《關(guān)于〈中華人民共和國(guó)刑法〉第266條解釋》的公告，明確了以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于詐騙公私財(cái)物的行為，應(yīng)被追究刑事責(zé)任。在“騙保入刑”已成事實(shí)并提高了騙保風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)案例依然不時(shí)發(fā)生，足以證明在資金安全性的把控上，還存在制度性漏洞。

　　盡管騙保入刑可以彰顯“從嚴(yán)懲治”的決心，不過(guò)相較于違法的整體數(shù)量來(lái)說(shuō)，入刑率只占了極小的比例，無(wú)以起到應(yīng)有的懲戒和威懾效應(yīng)。更重要的是，相較于如何懲處的后續(xù)治理干預(yù)而言，如何做好預(yù)防和發(fā)現(xiàn)，才是保證醫(yī)�；�金安全性的前置條件。醫(yī)保資金使用過(guò)程中的效率與公平性，具有極強(qiáng)的專業(yè)屬性。而現(xiàn)有的行政監(jiān)督管手段，無(wú)論是覆蓋率還是專業(yè)性上，都存在很大的缺陷，在責(zé)任追溯上也難以做到權(quán)責(zé)利的一體化。在資金的分配和使用過(guò)程中，體現(xiàn)出“專業(yè)人管理專業(yè)事”，需要在既有的行政約束的框架內(nèi)，引入第三方監(jiān)管模式。

　　現(xiàn)行醫(yī)保采取“事后支付模式”，醫(yī)保監(jiān)管部門在手段上存在很大的滯后性，再加上醫(yī)療過(guò)程的合理性，需要極為專業(yè)的審查。沒(méi)有專業(yè)支撐的監(jiān)管，無(wú)法確保手段的合理性和高效性，也難以真正把費(fèi)用控制在合理的區(qū)間，或左或右都不符合經(jīng)濟(jì)高效的原則。第三方參與監(jiān)管的好處在于，在行政監(jiān)管作出評(píng)判之前，有一個(gè)風(fēng)控和專業(yè)審查的程序，并對(duì)資金使用的合理性、績(jī)效性和安全性進(jìn)行把關(guān)，成為行政監(jiān)管最可靠的控制閥，符合專業(yè)分化和精細(xì)分工的現(xiàn)代治理趨勢(shì)。

　　其實(shí)，引入第三方監(jiān)督并非新生事物，在國(guó)外已運(yùn)作多年并形成了成熟的體系。比如美國(guó)在監(jiān)管中引入PBM，一種專業(yè)化醫(yī)療費(fèi)用管理的第三方中介機(jī)制。在此模式下，PBM的介入解決了保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的專業(yè)性不足問(wèn)題，還能更好地對(duì)藥品、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，從而大大降低醫(yī)保成本。用市場(chǎng)化的手段替行政監(jiān)管服務(wù)，在國(guó)內(nèi)也有越來(lái)越多的嘗試，如成都市就招標(biāo)引入第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦、成都武侯區(qū)創(chuàng)建以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基金中心、第三方保險(xiǎn)公司相結(jié)合的三方聯(lián)動(dòng)稽核監(jiān)管機(jī)制、張家港市經(jīng)招標(biāo)確定人保健康和中國(guó)人壽組成共保體等模式，都取得了極為明顯的成效，雖然無(wú)以從根本上杜絕騙保現(xiàn)象的發(fā)生，但是能起到最大預(yù)防和遏制作用。在現(xiàn)行管理模式下，這樣的成功經(jīng)驗(yàn)尤其值得探索與推廣。

　　現(xiàn)行監(jiān)管模式的最大弊病在于，資金分配、效績(jī)考核和問(wèn)題解決都由同一個(gè)主體去實(shí)施，醫(yī)保管理行政單位集裁判員與運(yùn)動(dòng)員一體，無(wú)以體現(xiàn)出獨(dú)立性和公正性，無(wú)法進(jìn)行有效的追責(zé)。第三方監(jiān)管的引入和使用，除了強(qiáng)化專業(yè)性和獨(dú)立性之外，對(duì)優(yōu)化和促進(jìn)行政監(jiān)管發(fā)揮著無(wú)以替代的作用。但行政監(jiān)管部門從自己并不熟悉的專業(yè)審查抽身之后，專注于制定政策和組織協(xié)調(diào)，方可讓自己的優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮。