機長齊全軍因犯重大飛行事故罪在12月19日由伊春市伊春區(qū)人民法院判處有期徒刑3年。這是否意味著造成44人死亡、52人受傷、30891萬元經(jīng)濟(jì)損失的伊春空難得到了適當(dāng)、全面的處理?是否意味著此次空難暴露出的民航安全隱患已經(jīng)得到完善、充分的解決?答案顯然是否定的。
伊春空難是一起多因一果的航空器事故,民航主管部門、河南航空、伊春機場等的違法違規(guī)行為對該起空難的發(fā)生有著直接且主要的責(zé)任。只對機長一人定罪處罰,不正視其他各方對空難發(fā)生應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,不追究、不問責(zé),絕難防止悲劇的再次發(fā)生。導(dǎo)致伊春空難發(fā)生的主要原因有如下幾個方面:
第一、民航主管部門未依法檢查和審批。主要表現(xiàn)在:
1、民航黑龍江安全監(jiān)管局違規(guī)驗收伊春機場。在伊春機場的審查驗收中發(fā)現(xiàn)了157個問題,民航黑龍江安全監(jiān)督管理局對伊春機場3天便整改完畢未提出任何質(zhì)疑,未從嚴(yán)檢查,在沒有審查委員會整改檢查報告的情況下,便簽發(fā)機場使用許可證。
2、民航河南監(jiān)管局超前批準(zhǔn)營運許可。根據(jù)民航中南地區(qū)管理局的審定程序,航空公司經(jīng)營航線應(yīng)當(dāng)是先獲得經(jīng)營許可,再申請審批營運許可。民航河南監(jiān)管局不了解、不掌握該航線的具體運行情況,違反相關(guān)規(guī)定,在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下,審定同意該航線的營運許可。
3、民航東北地區(qū)管理局補發(fā)經(jīng)營許可。民航東北地區(qū)管理局在事故發(fā)生后的10日內(nèi)才趕緊向河南航空補發(fā)哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可證。
4、民航中南地區(qū)管理局審定不嚴(yán)。民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關(guān)不嚴(yán),未發(fā)現(xiàn)其客艙機組配備缺少1名乘務(wù)員,不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定的問題。
5、民航中南空管局錯錄天氣報告地址碼。民航中南地區(qū)空中交通管理局氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,錯誤時間達(dá)一年之久,致使伊春機場特殊天氣報告無法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。伊春機場氣象觀測員在事故航空器未起飛前已經(jīng)發(fā)送特選報,按照特選報報知的能見度,當(dāng)時的氣象條件已不符合起飛條件,但由于中南空管局錯錄代碼的原因,使得飛行機組根本無法收到特選報。
第二、河南航空公司經(jīng)營管理混亂。主要表現(xiàn)在:
1、河南航空未審先飛。河南航空違反審定程序,在明知其尚未取得航線經(jīng)營許可證的情況下,便運營哈爾濱至伊春航線。
2、地形警告系統(tǒng)存在缺陷。河南航空公司之前在航空器上配備的地形警告系統(tǒng)中不包括伊春機場的地形數(shù)據(jù),首航報告提示飛伊春的機組需要人工抑制地形警告。在升級地形警告系統(tǒng)后,河南航空并未及時告知相關(guān)機組應(yīng)當(dāng)開啟地形警告。機組人員不知道系統(tǒng)已經(jīng)升級,地形警告始終處于關(guān)閉狀態(tài)。
3、飛行機組安排不合理。河南航空《飛行運行總手冊》要求在安排飛行機組時,應(yīng)當(dāng)至少有一名駕駛員有航線的飛行經(jīng)歷。實際操作中,其嚴(yán)重違反規(guī)章制度,不僅臨時通知齊全軍首次執(zhí)飛哈爾濱至伊春航線,而且當(dāng)天沒有給予齊全軍充分的預(yù)備時間和直接準(zhǔn)備時間,甚至將副駕駛臨時更換為也沒有伊春機場飛行經(jīng)歷的駕駛員。
4、臨時調(diào)換副駕駛。河南航空在飛行前臨時調(diào)換副駕駛,致使執(zhí)行飛行任務(wù)的副駕駛沒有預(yù)備時間及直接準(zhǔn)備時間。副駕駛在受“應(yīng)當(dāng)戴遠(yuǎn)視力矯正鏡合格飛行”的限制下,未能佩戴眼鏡,且沒有官方的伊春機場進(jìn)近圖,導(dǎo)致在飛行過程中錯報高度,其是在不了解、不掌握該航線的運行情況下被河南航空違規(guī)安排飛行。
5、客艙機組配備不全。根據(jù)《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》及《客艙乘務(wù)員訓(xùn)練大綱》的規(guī)定,事故航空器應(yīng)當(dāng)安排三名乘務(wù)員,但河南航空當(dāng)時只安排了兩名乘務(wù)員,河南航空為事故航空器安排的客艙機組違反規(guī)定。
6、乘務(wù)員未進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)。河南航空日常未按照客艙乘務(wù)員訓(xùn)練大綱對乘務(wù)員進(jìn)行實際的應(yīng)急培訓(xùn),負(fù)責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的培訓(xùn)中心沒有E190機型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器,部分乘務(wù)員沒有進(jìn)行開啟艙門的實際操作訓(xùn)練。事故發(fā)生時所有的乘務(wù)員都在飛機前艙,后艙沒有乘務(wù)員,緊急出口的艙門是由乘客張新海打開的,乘務(wù)員沒有辦法在第一時間合理的組織乘客疏散。
7、簽派員沒有正確履行職責(zé)。如果運控部門收到著陸機場天氣急劇變化或低于運行標(biāo)準(zhǔn)的天氣報告,簽派員應(yīng)當(dāng)通過飛機通信尋址和報告系統(tǒng)將報文轉(zhuǎn)發(fā)給正在運行的相關(guān)機組,必要時提供備降、返航、增加油量等建議,但事故當(dāng)天,簽派員沒有向機組通報伊春機場的特殊天氣預(yù)報,也未提供相關(guān)建議。
第三、伊春機場建設(shè)不符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)在:
1、伊春機場選址違規(guī)!吨腥A人民共和國民用航空法》、《民用機場總體規(guī)劃》、《民用機場建設(shè)管理規(guī)定》等規(guī)定要求機場應(yīng)當(dāng)建在地形簡單、開闊、順暢的地帶。伊春機場地處伊春市東部的林區(qū),地理位置多山,山上森林重疊,極容易造成彌漫的水蒸汽等,其所處地理位置不符合規(guī)定,不適合建設(shè)機場。
2、伊春機場未達(dá)開放標(biāo)準(zhǔn)。民航東北地區(qū)管理局成立的伊春機場工程民航行業(yè)驗收及開放使用審查委員會在審查驗收中發(fā)現(xiàn)了157個問題,伊春機場僅用3天時間就整改完畢。隨后,在沒有審查委員會整改檢查報告,未能證實整改合格的情況下,伊春機場獲得使用許可證,正式開放使用。
3、伊春機場導(dǎo)航助航設(shè)備簡陋。伊春機場巡航道設(shè)計有問題,看不到圍界。而且伊春機場跑道沒有中線燈,缺少高強度跑道燈,PAPI燈配備不正常。
4、伊春機場氣象觀測不符合規(guī)定。伊春機場可供夜間能見度觀測的目標(biāo)燈數(shù)量少,只能在有限的目標(biāo)燈的基礎(chǔ)上,借助沒有標(biāo)注在目標(biāo)物分布圖中的NDB臺障礙燈,同時參照機場周圍山區(qū)的輪廓和伊春市區(qū)的反照燈光進(jìn)行輔助觀測,不符合《中華人民共和國民用航空行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—民用航空氣象》的相關(guān)規(guī)定。
5、伊春機場不具備加油設(shè)施。飛機在降落時,本應(yīng)當(dāng)保證在輕油的基礎(chǔ)上進(jìn)行,但由于伊春機場不具備加油設(shè)施,因此所有降落伊春機場的航班都必須配備足夠返航的油料,這是導(dǎo)致事故發(fā)生時機上仍存有大量燃油,隨后引發(fā)機身起火的關(guān)鍵原因。
第四、地面保障單位多處違規(guī)操作。主要表現(xiàn)在:
1、持照塔臺管制員脫離崗位。事故航空器上載有多名赴伊春開會的領(lǐng)導(dǎo),原本應(yīng)在塔臺指揮的唯一有資質(zhì)的塔臺管制員脫離崗位,陪同伊春市領(lǐng)導(dǎo)在機場準(zhǔn)備接待工作。
2、見習(xí)塔臺管制員獨自指揮。按現(xiàn)行規(guī)定,尚未取得管制員執(zhí)照的見習(xí)管制員可以在責(zé)任管制員的監(jiān)督指導(dǎo)下對空指揮。但是事故發(fā)生當(dāng)晚,由于持有執(zhí)照的責(zé)任管制員擅離崗位,全程只有見習(xí)管制員一人負(fù)責(zé)對空指揮,導(dǎo)致見習(xí)管制員未能按照民航局規(guī)定的專業(yè)術(shù)語及規(guī)范準(zhǔn)確通報地面風(fēng)向風(fēng)速、能見度、跑道視程、現(xiàn)行天氣預(yù)報等信息,而僅向飛行機組通報“霧有點濃”等模糊概念。
3、燈光調(diào)整不及時。伊春機場當(dāng)晚跑道燈光原本設(shè)置為5級,機組在進(jìn)近過程中已經(jīng)要求將跑道燈光調(diào)至3級,但地面保障人員未及時調(diào)整,等到燈光變更為3級的時候,飛機已經(jīng)撞地。
4、消防員未經(jīng)機場消防培訓(xùn)。事故發(fā)生后,主要由機場消防員和機場男性員工趕赴現(xiàn)場進(jìn)行第一時間的救援,但消防員和員工未經(jīng)過機場消防培訓(xùn),缺乏專業(yè)設(shè)備,未能及時制定消防方案并有效控制火情,救援人員只能單憑人力轉(zhuǎn)移、救助傷員。
以上只是造成伊春空難的幾個主要原因,除此之外,許多問題還有待查實。每一起空難都不同程度的檢驗出民航安全的問題所在,伊春空難所暴露的只是民航安全隱患的冰山一角,我們面對空難的悲慘后果,要做的不是“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”,而是整體反省民航系統(tǒng)現(xiàn)存的安全隱患,吸取血的教訓(xùn),做好民航安全工作:
第一、安全運營不容懈怠。作為民航安全生產(chǎn)運營核心的航空公司應(yīng)當(dāng)堅持把安全運營放在首要位置,從飛機維護(hù)、人員配備、日常訓(xùn)練等各方面全面樹立安全運營觀念,切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任,認(rèn)真貫徹安全飛行的法律法規(guī)和管理規(guī)定,克服“顧金錢忘安全”的功利心態(tài),杜絕僥幸心理,時刻不忘空難帶來的慘痛代價,注重審視自身存在的安全問題,一旦發(fā)現(xiàn),及時整改。
第二、安全監(jiān)管嚴(yán)格到位。各民航主管部門是民航安全運營的重要防線,首先應(yīng)嚴(yán)于律己,認(rèn)識其工作在保障民航安全中的重要性,恪盡職守,發(fā)揮主管部門的職能作用,制定和完善保證安全運營的程序和標(biāo)準(zhǔn),在事前做好檢查預(yù)防工作,事中做好監(jiān)督管理工作,事后做到追責(zé)懲戒工作。而對于民航主管部門本身違法違規(guī)操作的行為,應(yīng)當(dāng)加強整頓,對相關(guān)責(zé)任人從重、從嚴(yán)處罰,讓民航主管部門真正成為民航安全的堅強后盾。
第三、安全保障盡職盡責(zé)。機場及相關(guān)單位的安全保障工作是確保民航安全不可或缺的要素。機場和各單位應(yīng)健全保障安全的設(shè)施設(shè)備,各地面工作人員應(yīng)認(rèn)真履行安全工作的相關(guān)職責(zé),保證設(shè)施設(shè)備符合要求、運行良好,保證責(zé)任人員技術(shù)過硬、持證上崗,做好航行情報、航空氣象、通訊導(dǎo)航、地面運行、助航燈光等服務(wù),才能為飛行機組的安全飛行保駕護(hù)航。而安全保障單位認(rèn)真、細(xì)致、盡職的工作甚至還有可能在事故發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)安全隱患、解決安全問題,從而避免悲劇的發(fā)生。
否則,如果安全運營松懈、安全監(jiān)管不嚴(yán)、安全保障不力,飛行員具備再高超的飛行技術(shù)也無法彌補體制內(nèi)、企業(yè)里、設(shè)施上、觀念中固有的不足,給機長定罪更是絲毫不能解決民航主管部門、航空公司、機場等單位存在的安全漏洞。
雖然在事故調(diào)查報告發(fā)布后,從行政上對部分相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了處理,但隨著飛行員被追究刑事責(zé)任案件的審理,伊春空難的發(fā)生原因和責(zé)任已經(jīng)得到進(jìn)一步明確,僅對機長一人追究刑責(zé)已經(jīng)不足以實現(xiàn)公平公正、依法處置的目標(biāo)。因此,給事故機長定罪處罰不是終點而是起點,只有在此基礎(chǔ)上吸取事故教訓(xùn),全面追究民航主管部門審批不嚴(yán)、疏于監(jiān)管;航空公司違規(guī)飛行、管理混亂;機場違法開放、設(shè)備不全;地面保障缺乏資質(zhì)、工作不力等責(zé)任,問責(zé)各相關(guān)單位及直接責(zé)任人,在以后的民航工作中始終堅持安全運營、執(zhí)行安全監(jiān)管、做到安全保障,不斷提高飛行安全水平,降低民航事故發(fā)生概率,才能還事故中死難和受傷的人員一個公道,才能警示各責(zé)任方在民航日常運營中重視安全保障工作,才能從根本上杜絕安全隱患,從而確保民航安全萬無一失、長治久安。(北京航空法學(xué)研究會常務(wù)副會長、民航律師 張起淮)